PATOLOGIE DEL CANALE NASOLACRIMALE

APPARATO LACRIMALE

L’apparato lacrimale fa parte, insieme con le palpebre e la congiuntiva, dell’apparato di protezione dell’occhio; è costituito dalla ghiandola lacrimale e dalle vie lacrimali, comprendenti i condotti.

Ghiandola lacrimale

E’ una ghiandola situata nella parte supero-laterale della regione oculare che si apre, mediante un certo numero di canali escretori, nel fornice congiuntivale. La sua funzione è quella di secernere le lacrime. Le lacrime, che vengono prodotte continuamente, facilitano lo scorrimento delle palpebre sul globo oculare e rimuovono le particelle che si depositano dall’aria atmosferica.

Vie lacrimali

I condotti lacrimali, che originano  dai punti lacrimali, decorrono nella parte ciliare del margine libero della rispettiva palpebra e sboccano nel sacco lacrimale. Le lacrime penetrano nei condotti lacrimali per capillarità e per l’azione dilatatrice che il muscolo Orbicolare dell’occhio che esercita sul sacco un effetto di aspirazione. Il sacco lacrimale è un serbatoio membranoso, di forma cilindrica, nella Fossa Lacrimale, che, in basso comunica direttamente, senza limiti netti, nel Dotto naso-lacrimale; riceve lateralmente lo sbocco dei Dotti Lacrimali, che vi portano le lacrime. Normalmente, la sua capacità è di 2 ml, ma, essendo molto distensibile, può raggiungere i 12 ml. Il condotto naso-lacrimale è un dotto membranoso che fa seguito al sacco lacrimale. Decorre nella parete laterale delle fosse nasali, nel canale osseo naso-lacrimale, concorrendo a formare l’osso lacrimale, la mascella ed il processo lacrimale del cornetto inferiore. Sbocca nel meato inferiore delle fosse nasali e appena al di sotto della testa del turbinato inferiore. Per la turgescenza del tessuto cavernoso del turbinato inferiore che lo circonda, la sua cavità può ridursi ad una semplice fessura. Il condotto, infatti, è solidamente unito al periostio del canale da uno strato di connettivo denso, nel quale si trova un plesso venoso, in continuazione con il tessuto erettile del cornetto inferiore. E’ rivestito internamente da mucosa.

Patologie del canale naso-lacrimale

Considerati gli stretti rapporti che intercorrono tra il decorso del canale naso-lacrimale e le strutture nasali, ogni patologia che interessa la porzione antero-inferiore delle fosse nasali può provocare patologie del canale ed in particolare ristagni cronici del secreto lacrimale, infezioni e stenosi (resgistringimenti e/o occlusioni). Tra le affezioni rinologiche che possono causare problemi ricordiamo in particolare, la ipertrofia (gonfiore) dei turbinati, i polipi nasali, le gravi deviazioni del setto nasale e le sinusiti. La malattia infiammatoria più frequente del canale naso-lacrimale è la dacriocistite e può manifestarsi con caratteristiche di acuzie o di forma cronica sin dall’esordio. Mentre la dacriocistite cronica può implicare solamente una lacrimazione continua (epifora), la forma acuta può implicare sia lacrimazione sia secrezione purulenta con infiammazione, dolore e rigonfiamento nell’area del sacco lacrimale. L’ostruzione del dotto naso-lacrimale può colpire anche i bambini con sintomi analoghi a quelli dell’adulto. La terapia consiste nell’instillazione di colliri antibiotici seguiti da massaggio del canale e del sacco lacrimale. Se la sintomatologia persiste è necessario effettuare il sondaggio del dotto naso-lacrimale, in anestesia generale con uno specillo. In alcune situazioni il canale può andare incontro nel tempo ad un processo di progressivo restringimento (stenosi) sino alla occlusione completa. Le cause di ostruzione del dotto lacrimale possono essere traumatiche, come nel caso delle fratture nasali e della frattura orbito-faciale isolata; post-chirurgiche, come nel caso di una antrostomia inferiore o di una rinotomia laterale; seguono le cause infettive, che colpiscono per lo più la prima infanzia, e l’epifora idiopatica con ostruzione funzionale congenita del dotto lacrimale. Nei bambini quest’ultimo evento è piuttosto comune, ma tende a risolversi spontaneamente con il passare degli anni per un aumento fisiologico del calibro del dotto, per cui è consigliabile rimandare l’intervento e limitarsi alla prevenzione di complicazioni infettive. Diagnosi: ogni patologia che interessa la porzione antero-inferiore delle fosse nasali può provocare patologie del canale ed in particolare ristagni cronici del secreto lacrimale, infezioni e stenosi (restringimenti e/o occlusioni). Tra le affezioni rinologiche che possono causare problemi ricordiamo in particolare, la ipertrofia (gonfiore) dei turbinati, i polipi nasali, le gravi deviazioni del setto nasale e le sinusiti. Oltre allo studio per immagini con impiego di tecniche convenzionali è ora possibile fare un’indagine macro-dacrio-cistografica a sottrazione d’immagini impiegando un mezzo di contrasto idrosolubile che ci consente di visualizzare il decorso e valutare il calibro del canale lacrimale. Con questa metodica è possibile localizzare l’ostruzione del canale lacrimale e valutare la pervietà del sacco lacrimale. Quando il canale è ostruito e non si sono raggiunti risultati concreti con altre tecniche è necessario procedere all’intervento chirurgico di dacrio-cisto-rinostomia che consiste nel derivare il flusso lacrimale nella fossa nasale attraverso un’apertura artificiale praticata di solito al livello dell’osso lacrimale ricostruendo una nuova via di deflusso alle secrezioni lacrimali.

Tecnica chirurgica – Patologie del canale naso-lacrimale

Questo intervento può essere eseguito tramite un approccio chirurgico “a cielo aperto” oppure tramite un approccio endoscopico (endonasale). Il primo è il più conosciuto, ma lascia una cicatrice antiestetica sul viso e può portare a disfunzioni della “pompa lacrimale”. L’approccio endonasale è considerato oggi una tecnica più innovativa e per certi aspetti più valida; può essere eseguita anche mediante l’uso di apparecchi laser dedicati (laser a diodi) abbinati a strumenti endoscopici a fibre ottiche (dacrio-cisto-rinostomia endoscopica laser assistita). L’intervento viene eseguito dall’oculista che opera insieme all’otorinolaringoiatra. ll paziente va in primo luogo sottoposto ad anestesia generale dopo aver irrigato la fossa nasale con una soluzione al 5% di naftazolina e xilocaina e infiltrato la mucosa sovrastante con una soluzione di adrenalina-xilocaina allo 0,001%. L’intervento avviene sotto continuo controllo endoscopico. Si espone l’osso lacrimale fratturando il turbinato medio e aprendo uno sportello di mucosa nasale, si accede al sacco lacrimale dopo aver perforato con un trapano o con il laser l’osso lacrimale e si posiziona una sonda nasale bicanalicolare in teflon che va matenuta in sede per un periodo sufficente a garantire le cicatrizzazione e la previetà della nuova via lacrimale (da uno a tre mesi).