Obesità: E’ a tutti noto il luogo comune che vuole che un soggetto obeso abbia una malattie delle “ghiandole”, cioè un disturbo endocrinologico. Ma vediamo se questa affermazione è vera, come e perchè. Inoltre vi rimandiamo ai siti correlati a partire dalla “sindrome metabolica e l’adiposopatia diabesita per approfondire il tema L’obesità si associa a disordini endocrini, coinvolgendo sia ormoni peptidici, sia ormoni steroidi. La causa di tali alterazioni va cercata in momenti eziopatogenetici secondari all’obesità stessa, per cui si instaurerebbero delle modificazioni delle costellazioni ormonali in relazione al grasso corporeo e regrediscono con il dimagrimento. Le principali alterazioni endocrinologiche sono: Iperinsulinismo ed insulinoresistenza Incremento del cortisolo (l’aumento della massa addominale pare una condizione simil-sushingoide); ciò dipende da un’aumentato metabolismo, con incremento della corticosoluria ma anche da aumento della stimolazione della corteccia del surrene da parte dell’ACTH; pare accertato che la risposta al cortisolo è maggiore nei soggetti con incremento del rapporto vita/fianchi (vedi obesità su questo sito). È verosimile perciò che nell’obesità addominale sia presee nte un’ipersensibilità e un’iperresponsività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene regolato dal fine controllo dei recettori glucocorticoidi nel sistema nervoso centrale. A ciò si associa nelle donne con obesità addominale un aumento degli androgeni, espressione di un ipersurrenalismo, con irsutismo e peluria. Non solo nell’obesità addominale, ma anche neldiabete tipo 2 con insulino-resistenza è stata dimostrata un’elevata concentrazione diurna di cortisolo ed ACTH, e di ß-endorfina e una alterata capacità soppressiva del desametasone. Nel diabete tipo 2 dell’uomo è difficile interpretare il possibile ruolo dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene nella patogenesi delle alterazioni metaboliche proprie del diabete anche perché la stessa iperglicemia e lo scompenso metabolico del diabete possono indurre alterazioni neuroendocrine e della risposta del cortisolo agli stimoli. D’altra parte è comprovato come il cortisolo induca insulino-resistenza mediante l’inibizione del trasporto del glucosio, dell’attività della glicogeno-sintasi muscolare, di molte tappe recettoriali e postrecettoriali del segnale insulinico e infine mediante stimolazione della lipolisi del tessuto adiposo e quindi della concentrazione plasmatica di FFA. . . Aumento delle catecolamine. L’attività simpatica è aumentata nell’obesità per un aumentato tono simpatico di base. L’iperinsulinemia basale e postprandiale che accompagna l’obesità è un fattore di stimolo dell’attività simpatica. In realtà l’effetto potenziante dell’insulina postprandiale viene meno nell’obesità dal momento che la risposta adattativa del sistema nervoso simpatico sembra essere già massimale nel soggetto obeso e non è ulteriormente modificabile. L’escrezione urinaria di noradrenalina nelle 24 ore è correlata al grado di obesità, alla distribuzione centrale del tessuto adiposo e all’iperinsulinemia che accompagna l’obesità. Inoltre nell’obesità si avrà aumento della pressione arteriosa con rischio di aritmie ed infarto del miocardio, specie se il soggetto è dislipidemico e fuma. Per quanto riguarda la funzione della midollare surrenalica nell’obesità, dalla letteratura scaturisce che esiste una ridotta secrezione di adrenalina. Esiste ancora una ridotta attività della midollare del surrene con iperestrogenismo: da qui l’obesità con ginecomastia. Testosterone. Nell’uomo obeso i livelli totali di testosterone risultano ridotti. In numerosi studi anche le concentrazioni di testosterone libero attivo e di sex-hormone – binding – g o b u l i n (SHBG) come pure di ormone follicolostimolante (FSH) sono ridotti col risultato di un quadro di ipogonadismo. Anche il deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S) risulta essere ridotto in maniera proporzionale alla distribuzione centrale del grasso addominale e con i livelli di insulina; essendo questa condizione correlata con la mortalità cardiovascolare. Inoltre da studi recenti sembra che i livelli di testosterone siano correlabili con la resistenza insulinica, tant’è che il soggetto che è affetto da ipogonadismo, se effettua trattamento sotitutivo con ormoni gonadici, vede migliorare la sua glicemia e la resistenza insulinica periferica dopo 9 mesi di trattamento. A dosi elevate, però, la somministrazione di testosterone o di anabolizzanti induce al contrario un peggioramento della sensibilità all’insulina e della tolleranza al glucosio (vedi culturisti!). Un trattamento cronico con androgeni può indurre una specifica riduzione, anche se limitata, del grasso viscerale senza interferenze sul grasso delle altre regioni e in particolare sul grasso sottocutaneo. Dopo trattamento con testosterone si assiste ad una riduzione del grasso viscerale, dell’utilizzazione dei lipidi, del turnover dei trigliceridi e dell’attività della lipoproteinlipasi, mentre la lipolisi risulta essere stimolata. Si è visto, altresì, che il testosterone è in grado di agire sul grasso viscerale consentendone il suo riassorbimento, stanti i recettori per il testosterone nell’adipe viscerale. Infatti, non per niente, si dice in Sicilia che il vero “mascolo” è un “omo di panza e prisenza!!” Nelle donne, al contrario, esiste la sindrome dell’ovaio policistico associata ad obesità ed iperandogenismo. L’iperandrogenismo sembra essere più pronunciato nelle donne con obesità centrale o viscerale. Consensualmente all’aumento del testosterone l’SHBG risulta ridotto contribuendo di per sé alla distribuzione centrale dell’adiposità. I ridotti livelli di SHBG, generalmente indicatori di iperandrogenismo e l’aumento del testosterone libero sono associati ad insulino-resistenza nelle donne sia in fase pre che post-menopausale. I ridotti valori di SHBG sono in grado di predire il diabete tipo 2. La correzione dell’iperandrogenismo è in grado di migliorare l’insulino-resistenza. L’iperandrogenismo nella donna è dunque seguito da una condizione di insulino-resistenza. D’altra parte anche l’iperinsulinemia secondaria all’insulino-resistenza causa un’aumentata produzione di androgeni. Gli androgeni causano insulino-resistenza; la componente iperinsulinemia a sua volta induce un’aumentata produzione di androgeni con un processo di ciclo vizioso. L’obesità nella donna è seguita da irregolarità mestruali e da alterazioni della secrezione degli ormoni steroidi femminili, che originano a livello della gonadotropine e dei loro releasing-ormoni-ipotalamici. Tali disordini della secrezione degli ormoni steroidi sessuali sembrano essere presenti soprattutto nella donna con obesità addominale centrale, che presenta più frequentemente irregolarità mestruali o amenorrea. Peraltro, il trattamento con estrogeni (17-ß estradiolo) in donne diabetiche insulino-resistenti, aumentando l’SHBG e, riducendo il testosterone libero e l’eventuale iperandogenismo, determina un netto miglioramento del compenso metabolico e della sensibilità insulinica. Dopo la menopausa l’attività dell’LPL si riduce mentre i processi lipolitici aumentano nei depositi adiposi gluteofemorali. Il trattamento ormonale sostitutivo, ma soprattutto gli estrogeni, inducono un ripristino del metabolismo premenopausale. Ormone della crescita .Nell’obesità i livelli dell’ormone della crescita (GH) sono bassi e la sua secrezione pulsatile è ridotta sia per frequenza che per altezza dei picchi. Anche le risposte secretive a vari stimoli come l’L-Dopa, arginina, clonidina, ipoglicemia e GH-RH sono ridotte. Il deficit di secrezione del GH sembra particolarmente pronunciato nell’obesità viscerale. Dopo somministrazione di testosterone, nell’uomo con obesità viscerale, la secrezione di GH migliora, anche se non si normalizza, suggerendo che il testosterone possa in parte controllare la secrezione di GH. In soggetti con obesità viscerale con ridotta secrezione di GH è stato dimostrato che piccole dosi di GH, tali da mimare la secrezione fisiologica, sono in grado di ridurre l’insulino-resistenza. Tiroide. La funzione tiroidea non è compromessa in presenza di obesità. E’ vero l’opposto e, cioè, che un soggetto diventa secondariamente obeso se la tiroide è insufficiente, e questo si manifesta nell’ipotiroidismo. Infatti i livelli di tiroxina (T4) totale e libera sono risultati normali in numerose popolazioni di soggetti obesi. Per quanto riguarda invece la triiodotironina (T3) i valori normali di T3 totale e libera possono risultare ai limiti o elevati. D’altra parte è l’apporto calorico che influenza i livelli di T3, che risultano ridotti in corso di dieta con apporto calorico inferiore a 600 calorie/die, altrimenti l’organismo andrebbe in catabolismo e consumerebbe la massa muscolare. Dopo 2 giorni di tale restrizione calorica il T3 si riduce del 40% mentre la rT3 si raddoppia e la tiroxina rimane invariata. Al contrario una dieta ricca induce un aumento della T3 e una riduzione consensuale della rT3. Gli ormoni tiroidei non sembrano influenzare la sintesi e la secrezione di leptina. Essi peraltro svolgono un ruolo permissivo sulla lipolisi e sul catabolismo dei trigliceridi di deposito. Gli ormoni tiroidei sono in grado di aumentare i ß3-recettori adrenergici nel tessuto adiposo, mediatori dell’effetto lipolitico delle catecolamine. Tuttavia il medico serio non utilizzerà mai gli ormoni tiroidei per consentire la lipolisi, cioè lo scioglimento dei depositi di grasso corporeo e ciò per evitare danni all’apparato cardiovascolare, non ultime le aritmie!