TRATTAMENTO CONSERVATIVO DEI MIOMI UTERINI Definizione I miomi sono le neoformazioni mesenchimali benigne più frequenti dell’apparato genitale femminile, in particolare del viscere uterino. Sono in genere multipli, con minor frequenza solitari. Incidenza L’incidenza non è nota ma probabilmente è intorno al 5 % della popolazione femminile. Rari prima dei 20 anni, per la lenta crescita si rendono in genere evidenti verso la quarta decade di vita delle donne con incidenza che si avvicina al 20 %. Le donne di razza nera presentano una frequenza tre volte maggiore delle donne di razza bianca. Anatomia La loro dimensione varia da qualche millimetro a decine di centimetri. Hanno una forma tondeggiante e sono costituiti da fibre di tessuto muscolare liscio con andamento concentrico a spirale con tessuto connettivo fibroso, che tende a formare una pseudocapsula periferica, che è ancorata al miometrio da ponti fibro-muscolari, di dimensioni ed andamento variabile. E’ evidente un sottile spazio tra la pseudocapsula ed il mioma (spazio sottocapsulare). Sono più spesso multipli, ma possono essere singoli ed avere una localizzazione varia (97% a carico del corpo uterino e 3% a carico della cervice). La base d’impianto è variabile: da ampia a peduncolata. Con maggior frequenza, il 70 % circa, si sviluppano prevalentemente a carico della parete uterina (intramurali), il 20 % invece a carico della superfice addominale ( sottosierosi e peduncolati ) e quasi il 10 % verso la cavità uterina , sollevando l’endometrio ( sottomucosi e peduncolati ), meno frequenti invece sono i miomi infralegamentari. La loro crescita è variabile e poco prevedibile, lenta di regola, dove un rapido aumento di volume potrebbe anche essere indicativo di malignità (0,1% dei miomi). Varianti rare Alcuni miomi vengono definiti “a basso grado di malignità ”, in quanto all’esame istologico vengono evidenziate alterazioni mitotiche in numero ben limitato (meno di 10/1000 mitosi moderatamente alterate). Sono segnalati miomi a partenza da fibrocellule muscolari delle vene uterine o da un mioma uterino, con invasione progressiva delle vene iliache, della vena cava e talvolta delle cavità cardiache (leiomiomatosi intravenosa e intracardiaca). Sono eccezionali i fibromi “parassiti” , che hanno perso la connessione vascolare originale, acquisendone una succedanea, in genere dall’omento. Fenomeni emorragici o di insufficiente apporto ematico, possono condurre a necrosi o a fenomeni di degenerazione cistica, ialina, mixomatosa e calcificazione, più frequente in postmenopausa. Sono stati descritti anche casi di infezione ( piomioma). Sintomatologia La maggioranza dei miomi , specie di piccole e medie dimensioni, sono asintomatici (ad eccezione di quelli sottomucosi ). La sintomatologia varia secondo la localizzazione, il volume, il numero ed è più presente durante gli ultimi anni del periodo riproduttivo della donna. Il sintomo più frequente è il sanguinamento uterino anomalo presente in circa il 30% delle pazienti, in prevalenza in quelle con miomi sottomucosi, determinato dalle alterazioni meccaniche dell’endomentrio indotte dal mioma. Più raramente causano senso di peso pelvico, gonfiore e tensione e dolenzia addomino-pelvica. La pollachiuria compressiva è causata da miomi della parete anteriore, a livello basso o da miomi voluminosi a prevalente sviluppo anteriore . Il dolore pelvico è causato da torsione di miomi peduncolati o da necrosi di miomi in rapida crescita, più frequente in gravidanza. I miomi peduncolati sottomucosi tendono ad essere espulsi con metrorragie profuse, eccezionalmente con rischio di inversione uterina. Controversi sono i dati della letteratura relativi all’influenza dei miomi sulla fertilità, in rapporto alla loro alla localizzazione, alla dimensione ed al numero. Non c’è evidenza che la rimozione di singoli miomi del diametro inferiore a 5 cm. , esclusi i sottomucosi, migliori la fertilità, anche se viene segnalato un aumento della fertilità dopo miomectomia laparoscopica. Eziologia L’eziologia permane sconosciuta. Studi citogenetici hanno evidenziato la presenza di riarrangiamenti cromosomici clonali in oltre il 60 % dei miomi, più frequentemente a carico dei cromosomi 12 e 14 , con la responsabilità di diversi loci genetici. I recettori agli estrogeni sono presenti nel tessuto miomatoso in misura maggiore che nel miometrio normale. Sono stati evedenziati anche recettori al progesterone. Il rapporto promovente degli estrogeni sui miomi è dimostrato dalla assenza dei miomi prima della pubertà e dalla significativa riduzione del loro volume con la menopausa, in modo quasi costante. L’azione del progesterone sui miomi è stata evidenziata dalla loro tendenza all’aumento di volume nel primo trimestre di gravidanza, dall’ aumento dell’attività mitotica delle cellule miomatose, in fase secretiva, condizioni di maggior tasso di progesterone nel sangue e dalla tendenza alla riduzione del loro volume in seguito alla somministrazione di antiprogestinici. Diagnosi La diagnosi dei miomi di medie e grosse dimensioni avviene durante la visita ginecologica con l’apprezzamento di un utero deformato o di una tumescenza centropelvica o al basso addome con insorgenza dalla pelvi, dura di consistenza, non dolente, con vari gradi di mobilità in rapporto alle dimensioni. L’ecografia transaddominale e transvaginale ha permesso un affinamento diagnostico assolutamente preciso, definendo il numero, il volume e le localizzazioni dei miomi e chiarendo le diagnosi differenziali. Possono essere di aiuto la sonoisterografia per i miomi sottomucosi, e la RNM in casi particolarmente complessi. L’isteroscopia è indicata ogni volta che sia ritenuta necessaria la valutazione diretta della cavità uterina. Diagnostica ecografica L’ecografia permette la diagnosi differenziale da neoformazioni di altra origine, più spesso ovarica. In caso di indicazione ad una chirurgia di tipo conservativo, l’esecuzione di una mappatura dei miomi uterini è premessa per l’asportazione di tutti i nodi anche di piccole dimensioni, riducendo così la percentuale delle cosiddette recidive. Deve essere assolutamente dettagliata e scrupolosa in caso di chirurgia laparoscopica. Miomi ed HTR Durante HRT i miomi tendono ad una crescita moderata, in modo più significativo con la via trandermica sequenziale piuttosto che con la via orale, in genere senza evidenza di sintomatologia clinica, con esclusione dei fibromi sottomucosi ( 23, 29,30 ).

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE :

-ecostruttura Il mioma uterino appare come una neoformazione grossolanamente tondeggiante, a margini ben definiti, con una ecogenicità che può variare ampiamente in rapporto alla quantità di fibrocellule muscolari e di tessuto connettivo che lo compongono. La presenza di calcificazioni determina immagini fortemente iperecogene, mentre al contrario aree ipoecogene possono essere espressione di processi di degenerazione cistica, jalina o mixomatosa. Pressoché costante è il segno del caratteristico “cono d’ombra” sottostante al mioma.   -localizzazione I miomi sottosierosi determinano una tipica deformazione del profilo uterino, che risulta particolarmente evidente in quelli a carico della parete anteriore che aggettano nel lume vescicale quando vengano studiati con l’ecografia transaddominale. Un tipo particolare di mioma uterino sottosieroso è quello peduncolato, per il quale va talora posta la diagnosi differenziale con lesioni espansive solide ad origine annessiale. A tal fine è utile il riconoscimento di entrambe le ovaie; di ulteriore ausilio può inoltre essere la evidenziazione con il color Doppler del peduncolo vascolarizzato che congiunge il mioma al viscere uterino. I miomi intramurali appaiono come aree tondeggianti che alterano la normale omogenea ecostruttura miometriale. Va specificato come solo miomi di dimensioni relativamente piccole possano essere completamente intramurali: oltre un diametro di circa 2-3 cm essi finiscono per sporgere in cavità endometriale o, all’opposto, giungono a deformare il profilo esterno dell’utero divenendo parzialmente sottosierosi. I miomi sottomucosi determinano una tipica dislocazione della rima endometriale, alterandone il fisiologico decorso rettilineo. Ai fini di una corretta diagnosi differenziale con i polipi endometriali e nell’ottica di programmare una possibile asportazione isteroscopica del mioma, di particolare utilità risulta la sonoisterografia, che consiste in una ecografia transvaginale eseguita durante distensione della cavità uterina mediante instillazione transcervicale di soluzione fisiologica sterile ( 33 ).   -flussimetria color doppler Per quanto riguarda le arterie uterine, lo studio con color Doppler transvaginale ha fatto rilevare, peraltro in misura non costante, un aumento dei flussi a bassa resistenza nelle pazienti portatrici di miomi. E’ stato altresì sottolineato che la vascolarizzazione dei miomi è sostenuta da vasi già preesistenti: non sarebbe in altre parole in gioco un meccanismo di neoangiogenesi.

diagnosi differenziale

Adenomiosi  La diagnosi differenziale con la miomatosi intramurale e l’adenomiosi non sempre è possibile. L’immagine ecografica tipica dell’adenomiosi è rappresentata da un’area tondeggiante, con un nucleo centrale ipoecogeno e un alone periferico debolmente iperecogeno, per lo più senza cono d’ombra sottostante. In caso di localizzazioni multiple, si può avere l’aspetto tipico a “formaggio svizzero”. GESTIONE La presenza e l’intensità di sintomi dovuti alla presenza di miomi dovrebbero essere i principali motivi per definire la strategia terapeutica, anche se anche altre considerazioni possono servire come orientamento (la presenza di una voluminosa massa pelvica che può rendere difficoltosa la valutazione degli annessi e/o di un eventuale processo neoplastico, la difficoltà ad un trattamento ormonale sostitutivo in menopausa, etc., oppure una patologia addomino pelvica non ad origine ginecologica). ASTENSIONE Non esiste prevenzione L’astensione dovrebbe essere la regola nelle donne con miomi asintomatici di piccole e medie dimensioni Anche per le donne con volume uterino complessivo inferiore a circa 500 cc. (corrispondente alla 14^ – 15^ settimana di gravidanza ), asintomatiche e motivate è proponibile il periodico monitoraggio clinico ed ecografico dei miomi, sempre che non siano in rapida crescita. Il volume uterino può essere definito con la formula : Volume ( mL ) = 0.5233