La Rinorrea

La rinorrea può essere sintomo di un semplice raffreddore, ma anche di altri disturbi quali allergia alimentare o stagionale, ostruzione causata dall’adenoide retronasale, irritazione nasale secondaria a grave reflusso gastrointestinale. Può trattarsi anche di un semplice gocciolamento nasale o di una condizione in grado di esacerbare una vera e propria rinosinusite cronica. La rinorrea assilla i Medici per gran parte dell’anno, con particolare frequenza nei mesi invernali. Nonostante la pubblicazione di linee guida diagnostiche e terapeutiche della rinorrea, la maggioranza delle indicazioni è di scarsa utilità pratica. Analogamente gli articoli che passano in rassegna i progressi della ricerca non aiutano a distinguere una rinorrea non infettiva da un’infezione virale protratta o una rinosinusite. Sebbene si sia giunti a classificare la rinorrea con relative raccomandazioni terapeutiche, molte condizioni cliniche si sottraggono ancora ad una netta classificazione. Anatomia strutturale e funzionale del naso   Il naso è suddiviso in due cavità dal setto, che si estende dalla punta del naso anteriormente fino alle coane posteriormente fino al nasofaringe. All’interno del naso su ciascun lato, si trovano i turbinati e i seni paranasali. I seni etmoidali e mascellari, presenti già al terzo-quarto mese di gestazione, alla nascita sono di dimensioni ridotte. I seni sfenoidali, diventano cavità pneumatiche (ripiene di aria) entro il settimo anno di vita. I seni frontali diventano radiograficamente apprezzabili a 7-8 anni dalla nascita, sviluppandosidefinitivamente tra i 12 e i 18 anni. A volte può capitare che un seno non si sviluppi (aplasia) o che lo faccia solo parzialmente (ipoplasia). Nel cinque per cento degli adulti uno o entrambi i seni frontali non si sviluppano completamente. I seni sono in genere asimmetrici influenzando negativamente la lettura delle radiografie dirette. L’esatta funzione dei seni paranasali è ignota: si sa, per esempio, che i seni contengono una mucosa respiratoria ciliata e secernono muco. Si ritiene che uno strato di mucosa più profondo, e uno superficiale, detti gel, aiutino il naso a filtrare batteri e agenti inquinanti inspirati. Inoltre, contribuiscono a regolare la temperatura e l’umidità dell’aria inspirata. Esistono valide prove a suffragio della teoria secondo cui il tappeto mucociliare favorisce il deflusso del muco dalle cavità sinusali agli orifizi naturali all’interno del naso. Essenziali per la prevenzione della rinosinusite sono perciò la pervietà degli orifizi sinusali, la produzione di muco normale e il corretto funzionamento del trasporto mucociliare. Delle tre coppie di turbinati, la più grossa e più visibile è quella inferiore. Il dotto nasolacrimale sbocca nel naso appena sotto il turbinato inferiore. I seni etmoidali mascellare, frontale e anteriore sfociano nel meato medio, appena sotto il turbinato medio. I seni etmoidali posteriori e i seni sfenoidali si scaricano nel recesso sfenoetmoidale accanto al turbinato superiore. Poiché nell’insieme dei meati ossei confluiscono le secrezioni sinusali del naso, si ritiene che queste strutture anatomiche siano fondamentali per la corretta funzionalità del naso. La funzionalità nasale e sinusale viene influenzata negativamente da eventi traumatici, secchezza, sostanze chi- miche e particolati irritanti (come il fumo passivo), allergeni stagionali e perenni e sconvolgimento del normale equilibrio simpatico-parasimpatico. La mucosa diventa edematosa con stasi della clearance mucociliare, le secrezioni ristagnano e la tensione dell’ossigeno scende. A questo punto gli orifizi nasosinusali si ostruiscono con formazione di uno spazio chiuso, che apre il varco alle infezioni e al cosiddetto “ciclo della sinusite” (figura a pagina 32). DEFINIZIONE DI RINOSINUSITE: Come distinguere una rinorrea causata da un’allergia o da una normaleinfezione delle alte vie respiratorie da un attacco di rinosinusite batterica(l’American academy of otolaryngology-head and neck surgery suggerisce il termine “rinosinusite” invece di “sinusite”)? La questione è stata ampiamente dibattuta senza che si sia giunti a una risposta soddisfacente. Nella maggior parte dei casi l’individuazione della componente allergica è piuttosto semplice. Il muco è fluido, trasparente e sieroso. Febbre, alitosi e dolore dentale sonoassenti; sono presenti invece gocciolamento retronasale e spesso tosse epossibilmente cefalea secondaria a pressione sugli orifizi nasosinusali.Cefalea o dolore facciale in presenza di rinorrea non sono quindi necessariamente indice di rinosinusite. Potrebbe trattarsi semplicemente di edema mucosale con pressione sugli orifizi. La sfida diagnostica maggiore sta nel distinguere un’infezione delle alte vie respiratorie dalla rinosinusite acuta (si definisce rinosinusite una sinusite batterica per distinguerla da un’infezione delle alte vie respiratorie di origine virale). L’American academy of pediatrics (AAP) e i Centers for disease control and prevention hanno stabilito che la diagnosi di sinusite batterica acuta infantile si può fondare su uno dei seguenti principi:

1. segni e sintomi aspecifici prolungati a carico delle alte vie respiratorie (tosse e rinorrea) senza miglioramento per oltre 10-14 giorni.
2. segni e sintomi più severi a carico delle alte vie respiratorie (febbre, edema facciale, dolore facciale). Il problema di questa definizione è la natura soggettiva di “più severo”, che si presta all’interpretazione personale. Se per giunta in un paziente i sintomi giudicati “più severi” ricorrono per diversi mesi, si può giungere alladiagnosi errata di rinosinusiti ricorrenti o “rinosinusite cronica”.

La rinosinusite acuta ricorrente è analoga sotto certi aspetti all’otite media acuta ricorrente. In entrambe i casi, per esempio, gli episodi hanno una durata inferiore ai 30 giorni, separati da intervalli asintomatici di almeno 10 giorni. L’entità proposta di rinosinusite cronica persistente rappresenta, tuttavia, una questione irrisolte. Anche in questo caso l’otite media può servi- re da analogia: la presenza persistente di fluido nell’orecchio medio in concomitanza o anche in assenza di picchi di otite media acuta sovrapposta viene definita otite media sierosapersistente od otite media cronica. Si tratta, a ragion veduta, di un’entità distinta dall’otite media ricorrente, dove la funzionalità delle tube di Eustachio rientra nella norma con risoluzione del processo acuto.Nell’otite media sierosa persistente, invece, le tube di Eustachio rimangono ostruite a causa di un singolo problema risolvibile o di fattori multipli. Esiste un’entità simile caratterizzata da effusione persistente dai seni etmoidali o mascellari con pressione e dolore intermittenti, tosse cronica, rinorrea e ostruzione nasale? Noi riteniamo di sì. Il paziente viene colpito da 1-2 episodi di infezione delle alte vie respiratorie e per la maggior parte dei mesi autunnali/invernali presenta rinorrea, tosse, cefalea intermittente e scarsa clearance mucociliare. L’esecuzione di radiografie multiplesequenziali di solito evidenzia una clearance incompleta. Il processo patologico è spesso il risultato di fattori multipli di difficile correzione. L’utilità dell’anamnesi e dell’esame obiettivo Cinque sono gli elementi chiave dell’anamnesi utili per porre diagnosi dirinorrea nel bambino:

1. durata dei sintomi: «Quando è iniziata la rinorrea? È durata un giorno, una settimana o un mese?»
2. collocazione nel tempo: «La rinorrea ha avuto inizio solo quando il bambi- no ha iniziato a frequentare il nido o la scuola materna? I sintomi si ripresentano in determinate stagioni?»
3. ambiente: «Ci sono fumatori in fa- miglia? Animali domestici? Il bambi- no vive in una zona industriale?»
4. risposta alla terapia: «Quali so- no state le terapie prescritte fino ad ora? Quali sono state efficaci e quali hanno fallito?»
5. morbilità: «Il bambino sembra svolgere normalmente le sue attività anche con il naso che cola? Chi è più preoccupato: i genitori, il personale scolastico o del nido? Il bambino riesce a respi- rare con il naso tenendo la bocca chiusa? Febbre e dolore facciale o cefalea sono stati asso- ciati a episodi distinti? È presente tosse persistente o notturna?» Ulteriori suggerimenti per la formulazione della diagnosi:se un genitore è allergico, il bambino ha il 35 per cento del-le probabilità di risultare allergico. Se entrambi i genitori lo sono, il bambino ha il 70-80 per cento delle probabilità di diventare allergicose il bambino ha una storia significativa di dermatite atopica, è molto probabile che un’allergia sia una causa concomitante della rinorrea nei bambini sotto i sette anni i seni frontali non si sono ancora sviluppati. Quindi, pur con rare eccezioni, le cefalee frontali, temporali o temporo-frontali in questa fascia di età non derivano dai seni nasali

i bambini Down presentano struttura facciale più stretta, scarsa clearance mucociliare e sono più soggetti a ostruzione nasale con rinorrea. Nell’esecuzione dell’esame obiettivo occorre tenere in considerazione 4 elementi chiave:

1. aspetto generale: «Durante la visita il bambino è vivace o letargico? Respira a fatica con la bocca chiusa?»
2. cute: «Si notano eruzioni che fanno sospettare la dermatite atopica?»
3. cavità nasali: (I turbinati inferiori sono ipertrofici, pallidi e ricoperti di muco denso? La mucosa è iperemica? Si osservano polipi veri e propri? Il muco è trasparente, biancastro, giallastro o verdastro? Le secrezioni originano dal meato medio (sinusite) o dalla regione retronasale (adenoidite)?
4. orofaringe: (È presente gocciola-mento retronasale?)

Altri indirizzi utili sono i seguenti:

1. la colorazione verde o giallastra delle secrezioni non è necessaria-mente indice di un’infezione batterica. e probabilità che si tratti di un’iniezione virale sono le stesse
2. anziché ricorrere a procedure invasive con cateteri, è preferibile porreuno specchietto di fronte al naso del bambino. Se si appanna in corrispondenza delle narici, il bambino non presenta atresia delle coane. Si procede quindi all’esame della parte in terna del naso. Se i turbinati sono piccoli, ma il bambino fatica a respirare dal naso, le presunte colpevoli sono le adenoidi. Se i turbinati sono ipertrofici, è probabile che la presenza di una sostanza allergica o non allergica irriti il rivestimento nasale
3. l’esordio improvviso di ostruzione unilaterale con rinorrea e cattivo odore indica, fino a prova contraria, la presenza di un corpo estraneo nel naso
4. l’esordio improvviso di ostruzione nasale unilaterale associato a dolore oculare e visione offuscata o sdoppiata di durata superiorealle tre settimane può essere causato da rinosinusite ostinata, ma in genere indica la presenza di un tumore nasosinusale.

     Valutazione della riniteRiniti non allergiche. La maggior parte degli studi che collegano l’inquinamento atmosferico a disturbi respiratori si concentra sui sintomi delle basse vie respiratorie. Nonostante la revisione del Clean air act del 1990, gli inquinanti atmosferici continuano ad esacerbare patologie respiratorie nella maggior parte dei centri urbani. Il fumo passi- vo è un’altra importante causa concomitante. Circa il 40 per cento dei bambini sotto gli 11 anni è esposto al fumo passivo tra le mura domestiche. Le sostanze sintetiche utilizzate in materiali da costruzione, vernici, colle e tappe- ti sono irritanti ben noti. Riniti allergiche. L’ipersensibilità IgE-mediata è uno dei principali fattori promoventi lo sviluppo della pressione sinusale cronica e della rinosinusite. Quando un antigene si lega a una IgE specifica sulla superficie dei mastociti, il rilascio di mediatori chimici (istamina, leucotrieni, ecc.) e fattori chemiotattici causa edema tissutale acuto e aumento della produzione di muco. Il deterioramento della clearance mucociliare produce ritenzione delle secrezioni e proliferazione batterica. Il rilascio di mediatori della fase tardiva porta al reclutamento delle cellule infiammatorie. L’allergia con- danna così la mucosa nasale e sinusale a uno stato flogistico intermittente o persistente.L’anamnesi è lo strumento diagnosti- co più utile per individuare i disturbi allergici. Gli strisci nasali per l’eosinofilia possono contribuire a distinguere una rinite allergica da una condizione che non lo è. L’impiego di test cutanei idonei, decisi in base all’anamnesi, è una procedura ambulatoriale semplice e sicura nelle mani di un allergologo esperto. Lo screening allergico iniziale è utile per accertare il ruolo del- la terapia di eliminazione e dei farmaci mirati nelle allergie perenni o stagionali. Se positivo, occorre eseguiretest allergici approfonditi per individuare gli allergeni responsabili e instaurare la terapia farmacologica o di eliminazione. Lo screening delle immunoglobuline serve ad individuare carenze specifiche o generali tra cui l’immunodeficienza comune variabile (sono di solito presenti le cellule B) e l’agammaglobulinemia legata all’X (carenza di cellule B). Il ruolo dell’imaging nell’iter diagnosticoIl ruolo dell’ecografia nella diagnosi delle patologie nasosinusali è limitato. Nella maggior parte delle circostanze le radiografie dirette sono inutili: spesso sono di qualità variabile e si prestano a interpretazioni fuorvianti e la loro correlazione con i riscontri tomografici è imprecisa. Di fronte alla malattia acuta, la diagnosi si fonda principalmente sulle impressioni cliniche. Di fronte alla malattia cronica, invece, la modalità di diagnostica di scelta èrappresentata dalla TC: l’esposizione alle radiazioni è minima e la definizione dei dettagli anatomici è precisa. Altri suggerimenti da ricordare sono:

• l’Rx fotografa solo un momento di un processo che dura nel tempo. Può dare un’idea esagerata o insufficiente del grado di patologia mucosale
• le Rx non sono in grado di distinguere un seno torbido da un senoipoplastico. Capita spesso di osserva- re pazienti trattati ripetutamente con antibiotici per rinosinusite resistente “provata radiograficamente” quando invece si tratta, come dimostra la TC, di ipoplasia di un seno mascellare o frontale. Ciò che pare un’ostruzione del seno nasale può essere in realtà un’aplasia o un’ipoplasia sinusale.

C’è ancora la tendenza a confondere i comuni episodi di infezione delle alte vie respiratorie con episodi di rinosinusite acutaricorrente

1. le Rx laterali del collo del nasofaringe non offrono in genere maggiori informazioni rispetto a quello che si può rilevare clinicamente. L’endoscopia è più indicativa dell’Rx in caso di dubbio diagnostico quando si tratta di stabilire se il paziente è affetto da adenoidi ipertrofiche. Può trattarsi per esempio di un bambino grandicello (5-10 anni) o di un soggetto già sottoposto ad adenoidectomia e nel quale il tessuto adenoideo è ricresciuto.
2. la presenza alla TC di una severa flessione delle pareti del seno mascellare mediale con cancellazione degli orifizi naturali va considerata fibrosi cistica fino a prova contraria.

Gestione medica della rinorrea Nonostante il contributo di eccellenti forum educativi promossi da varie riviste scientifiche internazionali, si tende ancora a confondere una comune infezione delle alte vie respiratorie con un episodio di rinosinusite. Se i 5-6 episodi di infezione del tratto aereo superiore che possono colpire in un anno i bambini vengono diagnosticati come rinosinusiti acute ricorrenti, si suscita una preoccupazione ingiustificata sia nel medico sia nel genitore, con conseguente ricorso esagerato agli antibiotici, esecuzione di un numero eccessivo di indagini TC o addirittura prescrizioni di interventi chirurgici inutili.Come si può evitare di cadere nella trappola? Onestamente non esiste una risposta definitiva per ogni paziente e ogni visita. Anche se il trattamento della rinosinusite acuta ricorrente è simile a quello dell’otite media acuta in termini di anatomia strutturale, fisiopatologia, microbiologia e opzioni terapeutiche, esistono tuttaviaovvie differenze. In primo luogo non si può “spiare” all’interno dei seni: ciò che si può vedere è l’edema e le secrezioni nella porzione anteriore del naso. La diagnosi di otite media acuta è obiettiva, men- tre quella di rinosinusite acuta è frutto di un insieme di indizi. Le Rx dirette non sono particolarmente utili a distinguere le infezioni delle alte vie respiratorie dalla rinosinusite, poiché in entrambi i casi si verifica ispessimento del mucoperiostio. In secondo luogo se il paziente non risponde alla terapia antimicrobica, la raccolta all’interno dei seni di un campione da sottoporre a coltura è una procedura molto diversa rispetto a quella richiesta per l’orecchio medio. Mentre quest’ultima è una procedura per lo più ambulatoriale, il prelievo di campioni dal seno mascellare od etmoidale richiede l’anestesia generale. Le colture nasali e del meato medio potrebbero non riflettere i patogeni presenti nel seno. La figura 2 illustra la secrezione purulenta proveniente dal seno etmoidale e rilevabile endoscopicamente nel meato medio. In terzo luogo, mentre la funzione dello spazio dell’orecchio medio può essere controllata, questo non vale per i seni paranasali. Nel bambino con presenza persistente di fluido nell’orecchio medio l’audiogramma è essenziale per determinare l’ entità di un’eventuale ipoacusia conduttiva che (non corretta) potrebbe ritardare lo sviluppo del linguaggio. Nella patologia dei seni nasali non esiste un test analogo per misurare la disfunzione obiettiva dei seni. Ecco, allora, quali sono i principi generali della gestione della rinorrea:

1.  ridurre l’edema tessutale
2.  migliorare la funzione mucociliare
3. ristabilire il drenaggio e la ventilazione naturali
4. ridurre il rischio di proliferazione batterica.

Non sembra esistere una singola modalità terapeutica in grado di controllare tutti i sintomi della rinorrea. Ciascun paziente risponde in modo diverso ai vari interventi suggeriti. Noi proponiamo una filosofia minimalista per ottenere i maggiori risultati con le minori manipolazioni e il minor uso di farmaci, associato al minor numero di cambiamenti di stile di vita per il bambino. Detto questo, si preferisce prescrivere agenti per uso topico, anziché sistemici, per ridurre il rischio di effetti avversi. Adottando un approccio graduale, in genere si intraprende una terapia di mantenimento con un’irrigazione di soluzione salina tamponata ipertonica 1-2 volte al giorno.Tale soluzione si può preparare in casa con costi irrisori, come descritto nel riquadro  sono disponibili anche preparaticommerciali che fanno uso di dispositivi semplici o più o meno sofisticati.Nei pazienti con significativo edema mucosale si tende a prescrivere unospray nasale contenente steroidi per uso topico al fine di alleviare l’ ostruzione e ridurre la flogosi degli orifizi. Le segnalazioni iniziali che collegavano l’impiego di steroidi topici per via nasale a ritardi di crescita si sono rivelate infondate. Non è stato provato nemmeno che l’impiego a breve termine di questi farmaci induca cataratta sottocapsulare posteriore. Eventuali rischi nel lungo termine (oltre 3 anni) sono ancora da dimostrare. Nei limiti del possibile vanno evitati decongestionanti e steroidi sistemici. Tradizionalmente gli antistaminici sistemici contribuiscono a ridurre i sintomi legati al rilascio di istamina quali prurito agli occhi e al palato, senza effetto alcuno sulla congestione nasale. Le formulazioni più recenti possono, tuttavia, diminuire la congestione nasale più efficacemente. Un antistaminico può rivelarsi utile all’interno di unregime terapeutico per contrastare la rinite allergica nella prevenzione della rinosinusite acuta. L’allontanamento di allergeni specifici è comunque più efficace del trattamento. Quando tale espediente non può essere messo in pratica, un regime mirato risulta molto più efficace. Occasionalmente la terapia di desensibilizzazione può aumentare l’efficacia della terapia volta ridurre l’edema mucosale. Questo è il segreto per ridurre al minimo l’ ostruzione degli orifizi sinusali. Evitiamo di prescrivere la profilassi antibiotica tranne che in casi selezionati (bambini con deficit immunitari, sindrome di Down e discinesia ciliare). In questi pazienti la profilassi antibiotica va prescritta solo nei mesi invernali. La terapia antibiotica per il trattamento della rinosinusite acuta è simile a quella per l’otite media acuta. L’amoxicillina ad alte dosi, rimane il farmaco di prima scelta per contrastare S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis. Per i pazienti allergici alla penicillina, l’associazione trimethoprim-sulfametossazolo era considerata una ragionevole alternativa. Ma tale associazione ha un’efficacia variabile contro H. influenzae e S. pneumoniae. Alternative farmacologiche più razionali comprendono l’azitromicina o la claritromicina. Nei pazienti che non rispondono entro 72 ore o in quelli affetti da infezioni ricorrenti occorre utilizzare un agente attivo contro i pneumococchi resistenti alle penicilline o un agente stabile per le betalattamasi. La durata della terapia èoggetto di dibattito tra gli esperti di malattie infettive, purtroppo senza risultati pratici. Esistono punti a favore sia di una terapia di 7 – 10 giorni sia deltrattamento da prolungarsi fino all’accertato miglioramento clinico. Trattamento chirurgico della rinosinusite cronica Esistono controversie sull’opportunità di procedere chirurgicamente. Prima dello sviluppo delle tecniche chirurgiche endoscopiche per le malattie più ostinate venivano utilizzate procedure di lavaggio dei seni mascellari. Inoltre, veniva eseguita l’adenoidectomia con l’obiettivo di ridurre l’ostruzione e la congestione nasale, eliminare il trasporto batterico nel nasofaringe e ristabilire una adeguata clearance mucociliare. La teoria relativamente nuova sulla presenza di un flusso mucociliare all’interno dei seni paranasali verso gli orifizi sinusali naturali ha consentito la diffusione di tecniche endoscopiche sinusali in ambito pediatrico.Con la miniaturizzazione della strumentazione specifica l’intervento si è reso praticabile anche nei bambini molto piccoli. Le adenoidi non rappresentano più l’obiettivo principale dell’eradicazione chirurgica nei bambini piccoli, sulla quale è in atto un ripensamento. Ma la possibilità di avere facile accesso ad una cavità per via endoscopica non deve obbligare adutilizzarla in via elettiva poiché non può costituire la tecnica chirurgica diprima scelta in tutti i casi. Inoltre, va sempre tenuto presente la necessità di trattare il paziente e non l’ispessimento mucoperiosteo osservato radiograficamente.La nostra filosofia considera l’adenoidectomia quale trattamento irrinunciabile in molti bambini intorno ai cinque anni affetti da rinosinusite cronica sufficientemente severa da giustificare l’intervento chirurgico. Al momento dell’intervento può rendersi necessaria l’esecuzione di un’endoscopia nasale per la raccolta di materiale colturale quando la secrezione purulenta proviene dal meato medio. In seguito nei bambini che presentano sintomi ostinati nei successivi 3-6 mesi occorre eseguire una TC dei seni nasali. Alcuni bambini selezionati sono validi candidati per l’ intervento endoscopico per alleviare l’ostruzione dei meati ossei, intervento da affiancare al trattamento medico. Raramente la chirurgia si dimostra risolutiva.I chirurghi specializzati in tali interventi devono rispettare il concetto di minimalismo. Va rimossa solo la mucosa malata, mentre i tessuti normali devono rimanere intatti. Tipicamente vengono rimosse le cellule del processo uncinato e del seno etmoidale anteriore. L’apertura del seno mascellare viene esaminata per verificarne la pervietà e allargata solo quando è ostruita da tessuto iperplasico. Nei bambini che presentano broncopolmoniti e rinosinusiti ricorrenti, in assenza di prove certe di deficit immunitario, occorre considerare l’ipotesi di ricorrere alla biopsia per esaminare l’ultrastruttura delle ciglia. I campioni migliori provengono dalla parete tracheale anteriore al di sopra della carena.