Colposcopia – Storia

Tradotto letteralmente colposcopia (colpo: vagina; scope: guardare) significa guardare nella vagina. La colposcopia è stata descritta la prima volta da Hans Hinselman in Germania nel 1925 come strumento di screening per il cancro cervicale. Hinselman sospettava che lesioni endofitiche o extofitiche della cervice fossero probabili precursori del carcinoma cervicale, e sperava che ingrandendo questi tessuti, le lesioni precursori potessero essere identificate abbastanza presto da consentire trattamento efficace prima che la malattia invasiva si sviluppasse o diffondesse. Le sue teorie sulla genesi del cancro cervicale non erano corrette e il suo protocollo per la valutazione colposcopica era clinicamente non pratico, quindi la ricerca per metodi alternativi per lo screening del cancro cervicale è andata avanti. Nel 1920, il dottor George Papanicolau cominciò la sua indagine della citologia vaginale e cervicale. In collaborazione con Herbert Traut, pubblicò la sua fondamentale monografia Diagnosi del Cancro Uterino con lo Striscio Vaginale nel 1943. Negli Stati Uniti, il test Papanicolau divenne il test di screening primario per la scoperta del cancro cervicale e dei suoi precursori. La colposcopia era fondamentalmente sconosciuta in questo paese fino agli anni 1960 quando fu introdotta nel suo attuale ruolo di test confermatorio per la valutazione di donne con riscontri citologici cervicali anormali. Attualmente, è accettata in modo quasi universale come il test follow-up più efficace per donne in sospetto di avere lesioni cervicali pre-neoplastiche o neoplastiche. Vantaggi Fino ai primi anni ’70 la gestione consueta delle donne con un risultato anormale di test Papanicolauera biopsia conica della cervice. Nella maggior parte dei casi, l’esame del campione di biopsia rivelava solo minori cambiamenti epiteliali. Quindi, la maggior parte delle donne veniva iper-trattata con un significativo costo umano così come finanziario. L’accettazione della valutazione colposcopica come passo intermedio per identificare le pazienti che veramente necessitavano terapia chirurgica ha esitato in una fortissima decrescita di questa chirurgia non necessaria. L’importanza di uno screening e valutazione accurati per il cancro alla cervice non può mai essere esagerato. All’inizio del ventesimo secolo, il cancro cervicale era il più cancro più comune che colpiva le donne di tutto il mondo, così come la più diffusa malignità fra le donne degli Stati Uniti. In larga parte grazie alla diffusa implementazione di programmi efficaci di screening citologico cervicale (usando il test di Papanicolau), la frequenza del cancro cervicale è drasticamente diminuita negli Stati Uniti. Il cancro cervicale rimane un problema nelle popolazioni senza screening. L’Istituto Nazionale del Cancro stima che nel 2009 ci fossero 11.270 nuovi casi di cancro cervicale diagnosticati negli Stati Uniti, e che approssimativamente 4.070 donne siano morte di questa malattia. Inoltre, in 45.000 donne si sono trovate lesioni epiteliali cervicali pre-neoplastiche di alto grado. Fuori dagli Stati Uniti, specialmente nei paesi in via di sviluppo, la prevalenza del cancro cervicale rimane alta. Alla fine del ventesimo secolo, rimaneva la seconda causa più comune di morte per cancro nelle donne in tutto il mondo. L’evento iniziale per il cancro cervicale in quasi tutti i casi è l’infezione dell’epitelio cervicale da parte di uno o più sierotipi di papilloma virus umano (HPV). DNA di HPV viene trovato in più del 99,7% di tutti i cancri cervicali. Più di 100 sierotipi esistono in questa famiglia di virus del DNA, approssimativamente 30 dei quali hanno una predilezione per il tratto genitale femminile. Approssimativamente 15 di questi sierotipi sono stati trovati nel cancro cervicale. I sierotipi 16 e 18 sono responsabili di quasi il 70% dei cancri cervicali. Per ulteriori informazioni, vedete Medscape’s HPV and Cervical Cancer Resource Center. Le donne immunodepresse, come le pazienti con AIDS e donne esposte a determinati fattori ambientali (notabilmente il fumo di sigaretta) sono ad aumentato rischio. Patofisiologia Il carcinoma con cellule squamose è responsabile per approssimativamente l’80% dei casi di cancro cervicale. Significativi passi avanti sono avvenuti nella comprensione della patofisiologia e base molecolare di questa malattia. Questi passi avanti sono risultati nella modifica delle raccomandazioni di gestione. Il concetto precedentemente ritenuto che il cancro cervicale fosse lo stadio finale di un’inesorabile progressione di morfologia cervicale da atipica attraverso neoplasie intraepiteliali progressivamente più gravi fino a diventare alla fine carcinoma squamoso invasivo, è ultra semplicistico. Come notato, il passo critico nell’inizio del processo maligno è l’infezione epiteliale con un virus oncogenico. Quando una cellula epiteliale cervicale di un ospite suscettibile è infettata da uno di questi virus ad alto rischio, il genoma virale è incorporato nel genoma della cellula ospite. L’inattivazione del gene soppressore del tumore p53 e del gene retinoblastoma da parte del genoma virale da come risultato l’immortalizzazione delle cellule infette. In assenza di efficace sorveglianza immunitaria da parte dell’ospite, il tessuto affetto può alla fine subire trasformazione maligna. Queste pazienti presentano tipicamente lesioni di alto grado (CIN II, III o cancro manifesto). Di converso, lesioni neoplastiche intraepiteliali cervicali di basso grado (CIN I) sono quasi sempre il risultato di infezione con un virus non oncogenico, tipicamente i sierotipi 6 e 11. L’infezione delle cellule cervicali epiteliali da parte di uno di questi sierotipi può risultare in proliferazione cellulare esuberante nel corso della replicazione virale (risultando essenzialmente nella formazione di una verruca) e queste pazienti presenteranno lesioni CIN I. Tuttavia, il normale processo di maturazione cellulare e apoptosia è conservato e la trasformazione maligna è molto rara. La risoluzione spontanea delle lesioni CIN I è molto comune. Di converso, la risoluzione spontanea di lesioni di alto grado diventa progressivamente meno certa e la terapia attiva è di solito indicata. Indicazioni La valutazione colposcopica è indicata quando si sospetta la presenza di una lesione maligna o pre-maligna nella cervice, la vagina o la vulva. Non comunemente, questa situazione può insorgere quando si scopre una lesione cervicale inusuale come risultato di un’ispezione della vagina e della cervice per una ragione non connessa. Un’altra indicazione specifica è la valutazione di una paziente che si presenta con sanguinamento vaginale postcoitale. Sebbene questo sintomo è il più delle volte il risultato di un trauma vaginale o cervicale, il sanguinamento postcoitale è un classico sintomo del cacro cervicale. La situazione più comune insorge come risultato di uno screening citologico cervicale come parte di una valutazione di routine per il controllo della salute. Quasi tutti i laboratori di citopatologia degli Stati Uniti usano il Sistema Bethseda per segnalare riscontri di citologia cervicale. La versione attualmente in uso è la revisione del 2001. I seguenti sono componenti pertinenti di segnalazioni emesse con questo sistema:

• Adeguatezza del campione
• Soddisfacente/Insoddisfacente per la valutazione
• Presenza o assenza di endocervicale o trasformazione
• Componenti di zona
• Categorizzazione generale
• Negativo per lesione intraepiteliale o malignità
• Anormalità della cellula epiteliale
• Interpretazione/risultato
• Anormalità della cellula epiteliale
• Cellule squamose atipiche non determinate
• Significanza (ASC-US)
• Cellule squamose atipiche, non si può escludere lesione intrapiteliale squamosa di alto grado (ASc-H)
• Lesione intraepiteliale squamosa di basso grado (LSIL)
• Lesione intraepiteliale squamosa di alto grado (HSIL)
• Carcinoma squamoso cellulare
• Anormalità della cellula ghiandolare
• Cellule ghiandolarie atipiche (AGC)
• Adenocarcinoma Endocervicale in situ (AIS)
• Adenocarcinoma

La valutazione della paziente con uno striscio anormale si è evoluta. Nel settembre 2006 un gruppo di esperti che rappresentava 29 organizzazioni e società professionale ha emesso un set di linee guida di consenso riflettenti l’attuale comprensione della patofisiologia e storia naturale della displasia cervicale. Cosa importante, le classificazioni citologiche non corrispondono alla valutazione istologica dei campioni di tessuto, e la gestione delle pazienti alla fine va basata sulla diagnosi istologica. Nel caso speciale di donne adolescenti, che sono a rischio molto basso per cancro epiteliale cervicale, e in cui cambiamenti di basso grado di solito si risolvono spontaneamente, si raccomanda che la colposcopia sia riservata alla SIL di alto grado. Nel caso speciale di donne incinte, deferire la colposcopia fino a dopo il parto è ragionevole a meno che la valutazione citologica non suggerisca rischio significativo di malattia invasiva. Le linee guida dettagliate e la ragione effettiva sono disponibili attraverso la American Society for Coloscopy and Cervical Pathology (ASCCP). Si possono riassumere come segue: Negativo per anormalità intraepiteliale: Queste pazienti dovrebbero continuare a ricevere screening citologico di routine. Cancro cellulare squamoso ASC-H, LGSIL, HGSIL: A causa della cresciuta incidenza di significativa anormalità istologica in pazienti che hanno queste diagnosi, è raccomandata la valutazione colposcopica e biopsia di siti abnormi. Nel caso speciale di donne post menopausa, cambiamenti atrofici possono risultare nella diagnosi citologica di LGSIL. Gestire queste donne in modo simile a quelle con una diagnosi di ASC-US è appropriato. ASC-US: Come con l’altra classificazione anormale di test Papanicolau, la valutazione colposcopica è un’opzione. Tuttavia, dato che questa è la meno riproducibile delle categorie citologiche, e a causa del rischio molto basso di cancro invasivo in pazienti che hanno questa diagnosi, strategie di gestione meno aggressive sono anche opzioni. Queste includono i seguenti:

• Ripetuta valutazione citologica a 6 e 12 mesi.
• Test “Reflex” per la presenza di sierotipi HPV ad alto rischio.
• Se una di queste strategie risulta in ritrovamenti anormali, la colposcopia è indicata. Se non si discerne nessuna anomalia, la paziente può continuare la sorveglianza di routine.
• AGC: Non è infrequente che questa scoperta sia associata con anormalità cellulare ghiandolare o squamosa da qualche parte nel basso tratto genitale. Dato che si è riscontrato che ne ripetuto test citologico ne test HPV hanno sensibilità sufficiente per riscontrare anormalità endocervicali o endometriali, si raccomanda che queste pazienti subiscano coloposcopia, valutazione endocervicale e endometriale e campionatura oltre al test HPV.
• AIS, adenocarcinoma: Queste pazienti possono necessitare di procedure di taglio per assicurare campionatura sufficiente se le misure di cui sopra non fossero diagnostiche.

Procedure Diagnostiche La valutazione colposcopica della cervice dovrebbe essere una procedura semplice. Tuttavia, è associata con alti livelli di ansietà della paziente che può avere conseguenze come dolore e disagio con la procedura e mancanza di ritorno per il controllo. L’ansietà può essere ridotta da una varietà di interventi incluso mettere musica e guardare la procedura da un monitor TV. Fornire alle pazienti volantini informativi aumenta i livelli di consapevolezza e riduce la disfunzione psicosessuale. La valutazione colposcopica deve essere eseguita fino in fondo e accuratamente. Ottenere questo con ogni paziente è più facile se si produce e si segue una routine sistematica ripetibile per ogni paziente. Segue un protocollo possibile

• Spiegare alla paziente l’indicazione e la natura della procedura.
• Posizionare la paziente nel modo più comodo possibile nella posizione litotomica.
• Inserire attentamente uno speculum della misura appropriata. Per il confort della paziente può essere di beneficio un lubrificante a base di acqua leggermente applicato alle lame dello speculum. Questa sostanza non dovrebbe in nessun modo distorcere la seguente valutazione.
• Bisogna avere cura di evitare qualsiasi trauma alla cervice nell’inserzione o apertura dello speculum. L’epitelio colonnare normale e l’epitelio displastico possono essere molto fragili, e anche un trauma minore da piazzamento dello speculum può provocare abbastanza fuoriuscita di sangue da oscurare i riscontri.
• Ispezionate la vagina e la cervice visualmente a occhio nudo.
• Rimuovete delicatamente tutto il muco o perdita in eccesso con un grande applicatore con la punta di cotone ammorbidito con salina.
• Documentate qualsiasi riscontro clinico di questa ispezione sommaria.
• Applicate con liberalità acido acetico 3-5% con un grande tampone di cotono saturato con la soluzione. Deve restare in posizione per almeno 60 secondi prima dell’ispezione per cambiamenti. Se la valutazione prende più di 3-5 minuti l’acido acetico va riapplicato perché gli effetti cellulari che crea sono transeunti in natura.
• Posizionate il colposcopio e focalizzate sulla cervice con l’ingrandimento desiderato (7X-15X).
• Ispezionate attentamente per assicurarvi che l’intera zona di trasformazione (TZ) possa essere osservata (che la giunzione squamocolonnare sia visibile per la sua intera circonferenza). Se la TZ si estende nel canale cervicale, l’uso di uno speculum endocervicale può aiutare nella visualizzazione. Se l’intera TZ non può essere osservata, o se la completa estensione di qualsiasi lesione non può essere visualizzata, la valutazione è da considerarsi non soddisfacente.
• Identificate e documentate con disegni e descrizione la presenza di qualsiasi lesione acetobianca e i loro percorsi vascolari interni. L’uso del filtro verde a questo punto può migliorare l’abilità a identificare i margini della lesione e i percorsi vascolari.
• Molti colposcopisti esperti ma non tutti mettono anche soluzione Lugol (iodina diluita) sulla cervice dopo l’esame iniziale e prima che si esegua qualsiasi biopsia. Questo è un procedimento piuttosto non specifico. Può essere utile per fornire informazioni aggiuntive riguardo l’ampiezza di cambiamenti epiteliali anormali.
• Campioni istologici da biopsia dovrebbero essere ottenuti da tutte le lesioni anormali. Come notato, l’aspetto visuale delle lesioni è uno scarso predittore del grado di cambiamento displastico. L’analisi istologica di tutte le lesioni è necessaria per ottimizzare la sensibilità dell’esame e minimizzare il rischio di mancare un’anormalità significativa. Con l’esperienza, l’esaminatore può essere a sua agio nel determinare se due zone sono identiche, non dovendo quindi fare la biopsia in ogni zona.
• Campioni istologici da biopsia possono di solito essere ottenuti senza bisogno di anestetico, ma il suo uso non è precluso.
• Gli strumenti per la biopsia dovrebbero essere del tipo a due lame e in buone condizioni.
• I campioni dovrebbero essere rimossi dallo strumento e messi in un contenitore con etichetta in un fissativo appropriato e sottoposti a valutazione istologica.
• Si può usare una campionatura citologica dell’endocervice con uno spazzolino, o, alternativamente, curettage endocervicale, per valutare la paziente per patologia endocervicale. Gli studi indicano che la campionatura citologica endocervicale con uno spazzolino ha aumentata sensibilità ma diminuita specificità in confronto al curettage endocervicale. Con tutte e due le tecniche il campione è messo in fissativo.
• La gravidanza è una controindicazione relativa per questo tipo di campionatura endocervicale.
• Un agente emostatico può essere applicato in ogni luogo di biopsia immediatamente dopo la raccolta di campione.
• La pasta di Monsel (subsulfato ferrico deidratato) e il nitrato d’argento sono misure efficaci.
• Se c’è l’indicazione per biopsie multiple, i campioni iniziali dovrebbero essere presi dall’esposizione inferiore della cervice per prevenire il sanguinamento o applicazione chimica da esaurimento e oscuramento della adeguata visualizzazione.
• Lo speculum viene rimosso e si forniscono istruzioni alla paziente. Si possono anticipare macchie e una leggera perdita.
• Il coito andrebbe evitato per 7-10 giorni e un esame di controllo e discussioni sui ritrovamenti patologici dovrebbe avere luogo in 1-2 settimane.
• I risultati dovrebbero essere analizzati per confermare che corrispondano ai rapporti citologici.

L’esame colposcopico dovrebbe ritenersi inadeguato per qualunque delle seguenti ragioni:

• L’istologia della biopsia è meno grave (tipicamente di > 2 gradi) di quanto previsto dal campione citologico.
• Il margine endocervicale di qualunque zona anormale non può essere completamente visualizzato.
• La giunzione squamocolonnare non può essere completamente visualizzata.
• C’è evidenza di malattia endocervicale non visualizzata al momento della colposcopia.
• Il suggerimento istologico o citologico di malattia invasiva non confermato dalla biopsia.
• Il suggerimento istologico o citologico di adenocarcinoma o adenocarcinoma in situ.

Terapia Chirurgica A seguire della completa valutazione colposcopica della lesione cervicale e conferma istologica della diagnosi, può essere sviluppato un appropriato regime di trattamento. Questo dovrebbe essere basato sull’estensione e grado dei ritrovamenti patologici, tenendo conto, per quanto è possibile, dell’individuale desiderio della paziente per fare figli in futuro. A prescindere dalla modalità di trattamento scelta, le pazienti che si sottopongono a terapia per lesioni cervicali preinvasive sono a rischio di ricorrenza. Algoritmi di controllo sono disponibili da varie fonti, come l’American Society for Coloscopy and Cervical Pathology. Le complicazioni derivate da procedure colposcopiche sono veramente rare. Occasionalmente, un fastidioso sanguinamento può avvenire dopo la biopsia. Questo tende ad essere problematico solo con le procedure effettuate durante la gravidanza o con procedure con ampia eccisione. L’infezione nelle zone della biopsia è anche molto rara, anche se può avvenire a seguito di ablazione laser o procedure LEEP. La complicazione più preoccupante è la valutazione inadeguata o inaccurata che porta a una mancata diagnosi di cancro invasivo. Questo può ovviamente portare a ritardi nel trattamento e più scarsi risultati. Un’altra complicazione è la sovrastima della gravità della lesione da parte di praticanti inesperti. Questo può mettere la paziente sotto un trattamento che può non essere necessario ed ha il potenziale per sequele avverse. Molte di queste sequele sono centrate intorno alle limitazioni di futura fertilità come stenosi cervicale o incompetenza. L’infrequente ma prevenibile mancanza di valutazione adeguata è l’unica vera controversia che oggi circonda la procedura. Le domande riguardano chi dovrebbe condurre l’esame e quali esigenze di training bisogna soddisfare prima di effettuare la procedura sulle pazienti. Data la prevalenza di malattia HPV e la frequenza di riscontri anormali dei test Papanicolau, questo diventa sia un problema economico che di qualità. Alcuni hanno raccomandato fino a 200 procedure con supervisione per ottenere la competenza seguite da effettuazione regolare o almeno 25 procedure all’anno per mantenere la competenza. La curva di apprendimento indubbiamente è dipendente da chi la pratica, e attualmente, nessuno studio adeguato ha identificato i criteri minimi per la certificazione. Tutti i praticanti che effettuano questa procedura dovrebbero mettere in moto meccanismi per assicurare la loro competenza e sicurezza. Altri usi Il colposcopio può anche essere di aiuto nel valutare lesioni della vagina o della vulva. L’epitelio vaginale è un epitelio squamoso non cheratinizzante simile a quello dell’endocervice. Cambiamenti acetobianchi e percorsi vascolari possono essere osservati simili a quelli trovati sulla portio cervicale. Dato che le lesioni vaginali non si originano in tessuto metaplastico, i percorsi vascolari prima descritti non sono diagnosticamente affidabili. Quando si sospettano cambiamenti pre-neoplastici, tutte le lesioni acetobianche dovrebbero ricevere una biopsia. La vagina è più sensibile al dolore della cervice, quindi una iniezione di anestetico pre-biopsia dovrebbe essere effettuata con liberalità. Di nuovo, a causa della sensibilità di questi tessuti, tutte le biopsie dovrebbero essere ottenute sotto anestesia locale. Un altro uso del colposcopio è la valutazione di vittima di assalto sessuale. Questo ha guadagnato di popolarità, specialmente nella valutazione di bambine che si sospetta siano state aggredite. A grande ingrandimento, il colposcopio può aiutare nell’identificare trauma del tessuto che può essere troppo sottile, per essere identificato a occhio nudo. Attento, completo e delicato esame, specialmente dei tessuti dell’imene, può generalmente essere ottenuto con minimo disagio. Macchine fotografiche congiunte per registrare i riscontri possono essere d’aiuto in una prospettiva penale.